Redaktion beck-aktuell

Nachrichten, Pressemitteilungen, Fachnews

becklink 2016821

Behandlung mit Zolgensma nur bei medizinischer Erforderlichkeit

Die Krankenkasse muss die Behandlung eines an spinaler Muskelatrophie Typ 1 erkrankten Kindes mit dem "teuersten Medikament der Welt" Zolgensma nicht bezahlen, wenn kein Arzt diese Behandlung für indiziert hält und eine Therapie mit dem Arzneimittel Spinraza bislang erfolgreich verläuft. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschied, allein der Wunsch der Eltern, ihr Kind möge mit Zolgensma behandelt werden, sei keine Grundlage für eine Zahlungspflicht.

Erbkrankheit wird mit Spinraza behandelt

Bei einem Mädchen wurde im fünften Lebensmonat eine spinale Muskelatrophie Typ 1 diagnostiziert. Unbehandelt führt die schwere Erbkrankheit häufig in den ersten zwei Lebensjahren zum Tod. Die behandelnden Ärzte begannen im November 2019 eine Therapie mit dem zugelassenen Arzneimittel Spinraza, die bislang erfolgreich verläuft. Gleichwohl verlangten die Eltern des Mädchens eine Gentherapie mit Zolgensma, die sie für medizinisch überlegen halten. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und verwies auf die - damals - noch fehlende Zulassung von Zolgensma. Ferner sei die Therapie auch nicht angezeigt, da die bisherige Behandlung erfolgreich sei und weitere Besserung verspreche.

Allein Behandlungswunsch der Eltern löst keine Zahlungspflicht aus

Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse im Ergebnis bestätigt. Zwar könnten die behandelnden Ärzte Zolgensma nunmehr im Rahmen ihrer Therapiefreiheit anwenden. Allerdings müsse eine solche Behandlung auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt sein. Die Eltern hätten jedoch keine Ärzte benannt, die Zolgensma auch einsetzen wollten. Ob dessen Wirksamkeit bei unvollständiger Studienlage tatsächlich überlegen sei, könne dabei offenbleiben. Denn die bisherige Behandlung mit Spinraza sei wirksam und künftig aussichtsreich. Der alleinige Behandlungswunsch der Eltern könne keine Grundlage für eine Zahlungspflicht der Krankenkasse sein.

Weiterführende Links

Aus der Datenbank beck-online

LSG Nordrhein-Westfalen: Keine Übernahme der Kosten für Arzneimittel ohne Zulassung (hier: Zolgensma), Anmerkung Plagemann in FD-SozVR 2020, 430266

Aus dem Nachrichtenarchiv

LSG Nordrhein-Westfalen: Zolgensma keine Leistung der Krankenkasse, Meldung der beck-aktuell-Redaktion vom 16.03.2020, becklink 2015733
Redaktion beck-aktuell, Verlag C.H.BECK, 6. Juli 2020.